AMSB Health Declaration Form

	Health Declaration Form (Visitors / Contractors / Service Providers)

This Health Declaration Form helps us to ensure a safe experience for you. We urge you to be completely thorough in providing us with the information requested. Failure to disclose any required information could be harmful to you and also our work process. Information provided will be kept in strict confidence.

Borang Pengisytiharan Kesihatan ini membantu kami memastikan pengalaman yang selamat untuk anda. Kami meminta anda untuk benar-benar teliti dalam memberikan kami maklumat yang diminta. Kegagalan untuk mendedahkan maklumat yang diperlukan boleh membahayakan anda dan juga proses kerja kami. Maklumat yang diberikan adalah sulit.

Personnel Information

Visiting Office
Pejabat Kunjungan

Date of Entry
Tarikh Masuk

Are you from any company/organisation?
Adakah anda dari mana-mana syarikat/organisasi?

Organisation

Individual

Postal Code
Poskod

Telephone No.
No. Telefon

Reason of Entry
Sebab Untuk Masuk

Name of Contact Person at Ain Medicare Sdn Bhd
Nama orang yang dihubungi di Ain Medicare Sdn Bhd

Email Address of Contact Person at Ain Medicare Sdn Bhd
E-mel orang yang dihubungi di Ain Medicare Sdn Bhd

B. Have you traveled abroad within the last 5 days?
B. Adakah anda berkunjung ke luar negara dalam tempoh 5 hari yang lepas?For Malaysian only / Untuk warganegara sahaja

Yes

C. Have you ever been tested positive for COVID-19 / Influenza / Monkey Pox or any other transmitted diseases?
C. Adakah anda pernah disahkan positif COVID-19 / Influenza / Cacar Monyet atau lain-lain penyakit berjangkit?

Yes

Health Screening Result 1
Keputusan Ujian Kesihatan 1

Health Screening Result 2
Keputusan Ujian Kesihatan 2

Whooping cough
Batuk kokol

Yes No

Poliomielities
Poliomielities

Yes No

Measles
Campak

Yes No

Rabies
Rabies

Yes No

Chancroid
Chancroid

Yes No

Relapsing fever
Demam berulang

Yes No

Dengue fever
Demam denggi

Yes No

Syphilis
Sifilis

Yes No

Yellow fever
Demam kuning

Yes No

Tetanus
Tetanus

Yes No

Diphtheria
Difteria

Yes No

Typhoid fever
Demam kepialu

Yes No

Dysentries
Dysentries

Yes No

Tuberculosis
Tuberkulosis (TB)

Yes No

Gonococcal infections
Jangkitan gonokokus

Yes No

Hepatitis (A/B/C)
Hepatitis (A/B/C)

Yes No

Ebola
Ebola

Yes No

Conjunctivitis
Konjungtivitis

Yes No

Food poisoning
Keracunan makanan

Yes No

Infectious Skin Disorder
Gangguan kulit berjangkit

Yes No

HFMD
Penyakit tangan, kaki, dan mulut

Yes No

Leprosy
Kusta

Yes No

Cholera
Kolera

Yes No

Plague
Wabak

Yes No

Declaration and Disclaimer

I hereby declare that the information provided are complete and true. I am aware that I will be responsible for all the information given. Should the information declared are found incorrect or manipulated I hereby undertake to take full responsibility and shall be liable for any action taken by the company against me. I am physically fit to participate in this activity, implying that I have no medical or physical conditions. I have consulted a doctor in advance, and I am willing to assume and bear the consequential costs of any risks that may be created, directly or indirectly, by any such condition. By submitting this declaration form, I agree to the collection, use and disclosure of my personal, movement, close contact persons and health information above by Ain Medicare Sdn. Bhd. or other authorised parties by Ain Medicare Sdn. Bhd. for precautionary measure against COVID-19 or other infectious diseases. I shall not take any legal actions against Ain Medicare Sdn. Bhd. or other authorised parties by Ain Medicare Sdn. Bhd. if my personal data being used for any purpose by any parties or disclosure by any parties for whatsoever reason to public without written approval from Ain Medicare Sdn. Bhd.

Dengan ini saya menyatakan bahawa maklumat yang diberikan adalah lengkap dan benar. Saya sedar bahawa saya akan bertanggungjawab untuk semua maklumat yang diberikan. Sekiranya maklumat yang dinyatakan didapati salah atau dimanipulasi, dengan ini saya berjanji untuk mengambil tanggungjawab penuh dan akan bertanggungjawab atas tindakan yang diambil oleh syarikat terhadap saya. Saya sihat secara fizikal untuk menyertai aktiviti ini, yang bermaksud bahawa saya tidak mempunyai keadaan perubahan atau fizikal dan saya bersedia untuk menanggung kos akibat risiko yang mungkin terhasil secara langsung atau tidak langsung, oleh keadaan sedemikian. Dengan menghantar borang perisytiharan ini, saya bersetuju dengan pengumpulan, penggunaan dan pendedahan peribadi, pergerakan, kontak rapat dan maklumat kesihatan di atas oleh AIN Medicare Sdn.Bhd. atau pihak lain yang diberi kuasa oleh AIN Medicare Sdn. Bhd. untuk langkah berjaga-jaga terhadap COVID-19 atau penyakit berjangkit lain. Saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap AIN Medicare Sdn. Bhd. atau pihak lain yang diberi kuasa oleh AIN Medicare Sdn.Bhd. sekiranya maklumat peribadi saya digunakan untuk apa-apa tujuan oleh mana-mana pihak atau pendedahan oleh mana-mana pihak dengan alasan apa pun kepada pihak awam tanpa kebenaran bertulis dari AIN Medicare Sdn. Bhd.

	COVID-19		Date of confirmed positive / Tarikh disahkan positif
	Influenza		Date of confirmed positive / Tarikh disahkan positif
	Monkey Pox		Date of confirmed positive / Tarikh disahkan positif
			Date of confirmed positive / Tarikh disahkan positif